Dúvida referente a ITU por Streptococcus agalactiae em gestantes. Considerando a identificação deste agente na urocultura, em um exame de rotina pré-natal e se o quadro clínico sugerir uma bacteriúria assintomática ou no máximo uma cistite, gostaria de um esclarecimento: Qual é a primeira opção de tratamento antibiótico dentre os beta-lactâmicos disponíveis na Unidade Básica de Saúde?
Dúvida referente a ITU por Streptococcus agalactiae em gestantes. Considerando a identificação deste agente na urocultura, em um exame de rotina pré-natal e se o quadro clínico sugerir uma bacteriúria assintomática ou no máximo uma cistite, gostaria de um esclarecimento: Qual é a primeira opção de tratamento antibiótico dentre os beta-lactâmicos disponíveis na Unidade Básica de Saúde?

Profissional Solicitante:

Médico ginecologista e obstetra

 

Resposta:

O tratamento da ITU Sintomática ou Bacteriúria Assintomática na gestante deve ser realizado de maneira empírica antes de qualquer resultado de Cultura ou Antibiograma, sendo que a escolha do antibiótico deve ser feita através dos protocolos do Ministério da Saúde, Febrasgo ou mesmo Protocolos Municipais, que se baseiam em estudos científicos populacionais de prevalência de micro-organismos causadores de ITUs Comunitárias e sensibilidade dos mesmos aos antibióticos.

Sabemos que nas infecções não complicadas do trato urinário, a Escherichia coli (E. coli) é o patógeno mais frequente (75-95%). Outros agentes etiológicos Gram-negativos comuns são Enterobactéria sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp.; dentre os Gram-positivos, destacam-se Staphyloccocus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactiae (do Grupo B).

No que tange ao perfil de resistência antimicrobiana para o Brasil, em estudo multicêntrico envolvendo o Brasil e países europeus de Naber et al., foi verificada maior sensibilidade à fosfomicina trometamol (96,4%), seguida pela nitrofurantoína (87%), cefuroxima (82,4%) e amoxicilina-clavulanato (82,1%). Considerando somente as mulheres selecionadas no Brasil, verificou-se sensibilidade bacteriana de 86,5% para nitrofurantoína, 75,7% para cefuroxima e 78,7% para amoxicilina-clavulanato. Em complementação, em 2002, pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC/FMRP-USP) avaliou as taxas de sensibilidade bacteriana de amostras urinárias de gestantes com diagnóstico de ITU. Concluiu-se que, naquela comunidade, as menores taxas de resistência foram observadas com utilização dos aminoglicosídeos, cefalosporinas de terceira geração, cefuroxima, quinolonas mono e bifluoradas e nitrofurantoína. Por sua vez, a ampicilina, cefalotina, cefalexina e amoxacilina (antimicrobianos largamente utilizados para tratamento de ITU em gestantes no passado) apresentaram taxas de resistência acima de 40%, inviabilizando o seu uso para esta situação na atualidade.

Deste modo, observamos que todos os protocolos, sejam do Ministério da Saúde, da Febrasgo ou mesmo os Protocolos Municipais, tendem a priorizar como primeira escolha a Nitrofurantoína, seguida da Amoxacilina e Cefalexina, estas duas últimas sem ordem preferencial (*posologias abaixo). O único adendo que existe em relação à Nitrofurantoína é que a mesma apresenta um ponto negativo em seu uso que se deve ao risco de hemólise em fetos ou recém-nascidos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) prevalente em 0,0004% dos conceptos, devendo, portanto, ser evitada nas últimas semanas da gestação (após 36 semanas). Porém, infelizmente, as únicas presentes na REMUME são Amoxacilina e Cefalexina, apesar da Nitrofurantoína apresentar-se com baixo custo.

Com relação ao questionamento desta teleconsultoria em questão, acerca do melhor antibiótico para ITU pelo microorganismo Streptococcus agalactiae, a melhor resposta deve ser a escolha após avaliação do antibiograma e teste de sensibilidade deste microorganismo aos antibióticos, tendo em vista que a maioria das Uroculturas quando positivas trazem junto o antibiograma e teste de sensibilidade. Caso ausente, devemos realizar a escolha como apontado pelos protocolos acima citados, preferenciando a Nitrofurantoína, seguida da Amoxacilina e Cefalexina (estas sem ordem Preferencial).

Estudos sobre o perfil de sensibilidade antimicrobiana em uroculturas que especificam o microorganismo Streptococcus agalactiae são escassos, mas um deles, encontrado na revista brasileira de análises clínicas, e intitulado “Perfil de sensibilidade antimicrobiana em urinoculturas de um hospital universitário do estado do Ceará no período de janeiro a junho de 2015 / Antimicrobial sensitivity profile of urine cultures of a university hospital of the Ceará State in the period of January to June 2015”, analisou 592 amostras de urocultura positivas, sendo que 3,50% continham o microorganismo Streptococcus agalactiae e, ao antibiograma, mostraram-se sensível à Nitrofurantoína, Amoxacilina e Cefalexina. Portanto, na situação questionada na teleconsultoria, seria seguro utilizar os Beta-lactâmicos tipo Penicilinas (Amoxacilina) e Cefalosporinas (Cefalexinas), presentes na REMUME.

Para finalização da discussão, é fundamental lembrarmos dos atributos essenciais da Atenção Primária Logitudinalidade e Coordenação do Cuidado. Como medida para controle de cura dos casos de infecção urinária nas gestantes, deve-se repetir a urocultura após 7 a 10 dias do término do tratamento, garantindo a longitudinalidade do cuidado. Além desta questão, devemos realizar a coordenação do cuidado junto ao serviço da maternidade, registrando de maneira clara no cartão da gestante a infecção pelo microorganismo Streptococcus agalactiae para que possa ser realizada a profilaxia anteparto da sepse neonatal. *Nitrofurantoína 100mg 1cp VO de 6/6h por 7 a 10 dias; *Amoxacilina 500mg 1cp VO de 8/8h por 7 a 10 dias; *Cefalexina 500mg 1cp VO de 6/6h por 7 a 10 dias.

 

Referências:

Santos Filho OO, Telini AH. Infecções do trato urinário durante a gravidez, Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 87/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco. São Paulo: 2018. Disponível em https://sogirgs.org.br/area-do-associado/infeccoes-do-trato-urinario-durante-a-gravidez.pdf

 

Geraldo D, Marcolin ALC, Quintana SM, Cavalli RC. Infecção urinária na gravidez. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 30 (2): 93-100. Ribeirão Preto (SP), Brasil. 2008  Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72032008000200008&script=sci_abstract&tlng=es

 

Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico – 5. ed. Brasília (DF); 2012. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf

 

Ministério da Saúde (BR), Protocolos da Atenção Básica, Saúde das Mulheres, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Brasília (DF); 2016. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_saude_mulheres.pdf

 

Elias BD, Ribeiro ACS. Perfil de sensibilidade antimicrobiana em urinoculturas de um hospital universitário do estado do Ceará no período de janeiro a junho de 2015, Revista Brasileira de Análises Clínicas/RBAC. Ceará (CE); 2017. Disponível em http://www.rbac.org.br/artigos/perfil-de-sensibilidade-antimicrobiana-em-urinoculturas-de-um-hospital-universitario-do-estado-do-ceara-no-periodo-de-janeiro-junho-de-2015/