Dúvida referente a infecção do trato urinário e gravidez: Gestante, 21 anos, 9 semanas, gestação de risco habitual/ baixo risco. Na urocultura, identifica-se a E. Coli, 100.000 UFC/ ml, e foi realizado o antibiograma – anexei o exame. Perguntada sobre sintomas urinários , relatou disúria leve. Prescrevi a fosfomicina, diante da resistência a outros antibióticos possíveis no âmbito gestacional que foram testados. Observo que a cefalexina nunca é testada nos antibiogramas da AFIP, no entanto, diversas cefalosporinas de gerações superiores demonstraram resistência, com exceção da cefoxitina. Devido ao custo da fosfomicina, a paciente ficou de me comunicar caso seja inviável a aquisição. Desta forma, pergunto: – qual seria a opção de tratamento mais adequado frente a urocultura e antibiograma apresentado, considerando a disponibilidade do RENAME? Muito grato!
Dúvida referente a infecção do trato urinário e gravidez: Gestante, 21 anos, 9 semanas, gestação de risco habitual/ baixo risco. Na urocultura, identifica-se a E. Coli, 100.000 UFC/ ml, e foi realizado o antibiograma – anexei o exame. Perguntada sobre sintomas urinários , relatou disúria leve. Prescrevi a fosfomicina, diante da resistência a outros antibióticos possíveis no âmbito gestacional que foram testados. Observo que a cefalexina nunca é testada nos antibiogramas da AFIP, no entanto, diversas cefalosporinas de gerações superiores demonstraram resistência, com exceção da cefoxitina. Devido ao custo da fosfomicina, a paciente ficou de me comunicar caso seja inviável a aquisição. Desta forma, pergunto: – qual seria a opção de tratamento mais adequado frente a urocultura e antibiograma apresentado, considerando a disponibilidade do RENAME? Muito grato!

Profissional Solicitante:

Médico Ginecologista e Obstetra

Resposta:

O tratamento da ITU Sintomática ou Bacteriúria Assintomática na gestante deve ser realizado de maneira empírica antes de qualquer resultado de Cultura ou Antibiograma, sendo que a escolha do antibiótico deve ser feita através dos protocolos do Ministério da Saúde, Febrasgo ou mesmo Protocolos Municipais, que se baseiam em estudos científicos populacionais de prevalência de micro-organismos causadores de ITU Comunitárias e sensibilidade dos mesmos aos antibióticos. Sabemos que nas infecções não complicadas do trato urinário, a Escherichia coli (E. coli) é o patógeno mais frequente (75-95%). Outros agentes etiológicos gram-negativos comuns são Enterobactérias sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp.; dentre os gram-positivos, destacam-se Staphyloccocus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactiae (do Grupo B). No que tange ao perfil de resistência antimicrobiana para o Brasil, em estudo multicêntrico envolvendo o Brasil e países europeus de Naber et al., foi verificada maior sensibilidade à fosfomicina trometamol (96,4 a 96,6%), seguida pela nitrofurantoína (87%), cefuroxima (82,4%) e amoxicilina-clavulanato (82,1%). Considerando somente as mulheres selecionadas no Brasil, verificou-se sensibilidade bacteriana de 86,5% para nitrofurantoína, 75,7% para cefuroxima e 78,7% para amoxicilina-clavulanato. Em complementação, em 2002, pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC/FMRP-USP) avaliou as taxas de sensibilidade bacteriana de amostras urinárias de gestantes com diagnóstico de ITU. Concluiu-se que, naquela comunidade, as menores taxas de resistência foram observadas com utilização dos aminoglicosídeos, cefalosporinas de terceira geração, cefuroxima, quinolonas mono e bifluoradas e nitrofurantoína. Por sua vez, a ampicilina, cefalotina, cefalexina e amoxacilina (antimicrobianos largamente utilizados para tratamento de ITU em gestantes no passado) apresentaram taxas de resistência acima de 40%, inviabilizando o seu uso para esta situação na atualidade. Deste modo, observamos que todos os protocolos, seja do Ministério da Saúde, Febrasgo ou mesmo Protocolos Municipais, tendem a priorizar como primeira escolha a Nitrofurantoína (não há inserção nestes protocolos da Fosfomicina, apesar da mais sensível e segura), seguida da Amoxacilina e Cefalexina, estas duas últimas sem ordem preferencial (*posologias abaixo). O único adendo que existe em relação à Nitrofurantoína é que a mesma apresenta um ponto negativo em seu uso que se deve ao risco de hemólise em fetos ou recém-nascidos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) prevalente em 0,0004% dos conceptos, devendo, portanto, ser evitada nas últimas semanas da gestação (após 36 semanas). Nestas condições, poderia ser utilizado de maneira segura e eficaz a fosfomicina. Porém, infelizmente, as únicas presentes na REMUME e RENAME são Amoxacilina e Cefalexina, apesar da Nitrofurantoína apresentar-se com baixo custo (Fosfomicina apresenta custo maior). Com relação ao seu questionamento específico, acerca do melhor antibiótico para ITU pelo micro-organismo E. coli, observando o antibiograma e teste de sensibilidade deste micro-organismo aos antibióticos, deveria ser preferencialmente o Aminoglicosídeo (Gentamicina) ou mesmo Carbapenêmicos (Ertapenem, Meropenem ou Imipenem) que foram testados, tendo em vista a resistência a todas as cefalosporinas (inclusive as de 3ª geração, com a exceção da provável falsa sensibilidade da Cefoxitina, e da Cefalexina que não foi testada pela resistências destas de maior espectro). Porém, observando que esta escolha levaria à internação hospitalar devido à ITU Multirresistente, e na tentativa de evitar a mesma, ainda mais em paciente com sintomas leves, uma excelente medicação a ser utilizada em regime ambulatorial, com a devida anuência de todos os artigos científicos apontados acima, seria a fosfomicina. Apesar da fosfomicina não ter sido testada no antibiograma e teste de sensibilidade, notamos nos estudos que citei, 96,4 a 96,6% de sensibilidade à E. coli, superior à Gentamicina (93% de sensibilidade à E. coli) e perdendo somente para o Imipenem (99,9% de sensibilidade à E. coli). Entretanto, sabemos que a fosfomicina é uma medicação que não se encontra na lista da REMUME ou RENAME. Desta maneira, é fundamental neste momento realizar uma abordagem através do Método Clínico Centrado Na Pessoa (MCCP), observando o terceiro passo “Projeto/Terreno Comum” e avaliando, junto à paciente, a possibilita de aquisição desta medicação ou, na impossibilidade, encaminhamento para tratamento em regime de internação hospitalar. Nos deparamos com estas questões socioeconômicas a todo instante na Atenção Primária à Saúde do SUS Brasileiro, sendo fundamental ao médico assistente deste nível de atenção apresentar Competência Cultural, atributo essencial da APS, para lidar com estas condições, lançando mão de ferramentas como a Visita e Atenção Domiciliar, junto à sua equipe, para adequada Coordenação do Cuidado e garantia de que a mesma, caso tenha referido no “Projeto Comum” do MCCP que realizaria a aquisição da fosfomicina, de fato a utilize. *Posologias dos Antibióticos e duração de tratamento da ITU: *Fosfomicina 3g 1 envelope VO dissolvido em 50 a 75mL de água em dose única (uso preferencial de estômago vazio, antes de deitar e após urinar); *Nitrofurantoína 100mg 1cp VO de 6/6h por 7 a 10 dias; *Amoxacilina 500mg 1cp VO de 8/8h por 7 a 10 dias; *Cefalexina 500mg 1cp VO de 6/6h por 7 a 10 dias.

 

Referências:

 

Duarte G, Marcolin AC, Quintana SM, Cavall RC. Infecção urinária na gravidez, Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(2):93-100. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n2/08.pdf

Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco. Brasília (DF) 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf

Elias DBD, Ribeiro ACS. Perfil de sensibilidade antimicrobiana em urinoculturas de um hospital universitário do estado do Ceará no período de janeiro a junho de 2015, Revista Brasileira de Análises clínicas/RBAC. Fortaleza (CE) 2017. Disponível em: http://www.rbac.org.br/artigos/perfil-de-sensibilidade-antimicrobiana-em-urinoculturas-de-um-hospital-universitario-do-estado-do-ceara-no-periodo-de-janeiro-junho-de-2015/

FEBRASGO. I Encontro da Rede Mãe Paranaense, Infecção urinária e gestação. Paraná (PR) 2011. Disponível em:

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/ACS/infeccao_urinaria.pdf

Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica Saúde das Mulheres. Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Brasília (DF) 2016. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_saude_mulheres.pdf

 

Passadouro R, Fonseca R, Figueiredo F, Lopes A, Fernandes C. Avaliação do perfil de sensibilidade aos

antibióticos na infecção urinária da comunidade. Acta Med Port 2014. Nov-Dec;27(6):737-742. Disponível em:

(https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/download/5352/4154+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=ec)

Santos Filho OO, Telini AH. Infecções do trato urinário durante a gravidez. São Paulo: Federação Brasileira

das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no.

87/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco). Disponível em: https://sogirgs.org.br/area-do-associado/infeccoes-do-trato-urinario-durante-a-gravidez.pdf

Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726p. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/0253.pdf

 

Stewart, M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Medicina centrada na pessoa: transformando o método clínico. Porto Alegre: Artmed, 2010.

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