De antemão quero agradecer a eficiência do sistema, que tem sido de grande apoio, e desejar à equipe próspero ano novo. Trata-se de paciente de 39 anos com histórico pessoal de: – HAS controlada com losartana potássica 50 mg 1x/dia; – sobrepeso;- fibromialgia com queixa de dor generalizada persistente, tendo sido recomendado em última consulta amitriptilina 25 mg 8/8 horas (tem realizado vários tratamentos mas não adere); – síndrome de pânico; – litíase biliar, que suspeito possa ter sido gerada também por uso durante tempo prolongado de fibratos. Em exame do dia 8/6/2017 apresentava triglicérides 616 mg/dl, e ao ver o ultrassom abdominal mostrando a litíase biliar suspendi ciprofibrato e comecei com atorvastatina, porém em 13/12/2017 apresenta triglicérides 635 mg/dl. Restante do lipidograma e hepatograma sem alterações, com exceção de HDL 31 mg/dl. Gostaria de um suporte sobre como melhor tratar a hipertrigliceridemia nesse caso. Muito obrigado.
De antemão quero agradecer a eficiência do sistema, que tem sido de grande apoio, e desejar à equipe próspero ano novo.   Trata-se de paciente de 39 anos com histórico pessoal de: – HAS controlada com losartana potássica 50 mg 1x/dia; – sobrepeso;- fibromialgia com queixa de dor generalizada persistente, tendo sido recomendado em última consulta amitriptilina 25 mg 8/8 horas (tem realizado vários tratamentos mas não adere); – síndrome de pânico; – litíase biliar, que suspeito possa ter sido gerada também por uso durante tempo prolongado de fibratos.  Em exame do dia 8/6/2017 apresentava triglicérides 616 mg/dl, e ao ver o ultrassom abdominal mostrando a litíase biliar suspendi ciprofibrato e comecei com atorvastatina, porém em 13/12/2017 apresenta triglicérides 635 mg/dl. Restante do lipidograma e hepatograma sem alterações, com exceção de HDL 31 mg/dl.  Gostaria de um suporte sobre como melhor tratar a hipertrigliceridemia nesse caso. Muito obrigado.

Categoria Profissional Solicitante: Médico da estratégia de saúde da família

esposta:

Olá! A hipertrigliceridemia isolada é uma condição com menor repercussão cardiovascular se comparada a hipercolesterolemia. Para lhe auxiliar na condução desta situação clínica seguem abaixo alguns apontamentos:

  1. Considera-se que pacientes com valores ≥ 500 mg/dL devem receber terapia apropriada (medidas não farmacológicas e farmacológicas) para redução do risco de pancreatite. (FALUDI et al; 2017). Entretanto, existem dúvidas se a diminuição dos triglicérides (TG) reduz também o risco cardiovascular. As situações onde se encontram valores acima de 1000mg/dL deve-se iniciar tratamento medicamentoso junto com ações não farmacológicas.
  2. É comum identificar situações de hipertrigliceridemia associado a HDL-C baixo como é o caso do seu paciente. Esta associação aumenta o risco cardiovascular. Para isso, é necessário que o profissional de saúde estratifique o risco antes de decidir pelo tratamento. Utiliza-se rotineiramente para isso a escala de Framingham. Depois de estratificado o risco é necessário avaliar os níveis de colesterol não-HDL (este número é obtido pela seguinte cálculo: colesterol total – HDL-c), pois a opção de tratar a condição de hipertrigliceridemia baseia-se nos valores desta fração de colesterol. Com isso, se o risco cardiovascular for intermediário iniciar tratamento se colesterol não HDL-c for maior ou igual a 190mg/dL e para risco cardiovascular elevado o valor maior ou igual a 160mg/dL (LEAF, 2016).
  3. A suspensão do fibrato devido à litíase biliar foi uma opção cuidadosa e assertiva, pois a prescrição de fibrato deve ser cautelosa na presença de doença biliar. Neste caso pode-se prescrever uma estatina que também tem ação na redução dos triglicérides. Entretanto, a opção pelo tratamento deve obedecer às recomendações descritas acima.
  4. Investigar as causas secundárias de aumento de triglicérides, sendo que as mais comuns são: diabetes não controlado, ingestão excessiva de álcool, hipotireoidismo, gestação, obesidade, doença renal e uso de medicamentos como hormônios e corticóides.
  5. A equipe deverá apoiar o paciente para as mudanças no estilo de vida, buscando metas para o tratamento não farmacológico. As medidas que têm boas evidências de melhora desta condição clínica são: redução de peso, redução de ingestão de bebida alcoólica, redução de carboidratos simples/açúcares e atividade física. Estas medidas são importantes e devem preceder o início do tratamento medicamentoso.
  6. E por fim, toda a equipe deve estar envolvida no empoderamento deste paciente e apoio ao autocuidado com vistas à melhoria da adesão aos tratamentos, pois o caso descrito contém diversas co-morbidades que podem de fato comprometer todas as condições clínicas destes pacientes. Caso a equipe seja matriciada pelo NASF (núcleo de apoio à saúde da família), a equipe multiprofissional poderá ampliar a efetividade das ações propostas para este usuário.
  7. Apesar de não ser o foco da dúvida, recomenda-se rever a posologia da amitriptilina para a fibromialgia, pois este medicamento pode ser dado em dose única à noite, já que o efeito colateral principal é sonolência o que pode dificultar a adesão do paciente.

Deixarei nas referências bibliográficas acesso ao consenso brasileiro de dislipidemia de 2017 caso queira consultar mais detalhadamente as condutas descritas nesta teleconsultoria. Bom 2018!

Referências:

FADUL, AA et al. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia v109 n° 01, agosto 2017. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf

LEAF, DA. Hipertrigliceridemia. BMJ Best Practice, 2016.